和谐医患关系构建法律问题研究

  发布时间:2009-09-03 11:41:56 点击数:
导读:——以医疗纠纷审判为研究视角和谐社会的构建,要有和谐的医患关系。构建和谐的医患关系,应当同时从两方面作出努力,消除各种可能发生纠纷的因素,尽量避免纠纷的产生,无疑应是构建和谐医患关系的重中…

——以医疗纠纷审判为研究视角

    和谐社会的构建,要有和谐的医患关系。构建和谐的医患关系,应当同时从两方面作出努力,消除各种可能发生纠纷的因素,尽量避免纠纷的产生,无疑应是构建和谐医患关系的重中之重。在医疗纠纷发生之后,将医疗纠纷以和平、公正、高效的方式化解,也是构建和谐医患关系的重要制度保障。

作为审判机关的人民法院,职能主要在于定分止争,而不在于纠纷的预防。但是,纠纷是矛盾激化的结果,每个具体的医疗纠纷案件均会体现纠纷产生的方方面面,通过这些信息的分析,可以发现纠纷的成因及规律、寻求预防及解决纠纷的方法。同时,医疗纠纷案件以专业性强、争议大、矛盾集中而著称,是民事审判中最难处理的案件类型之一。我们希望通过对医疗纠纷审判进行深入的分析,发现该类案件的争议点、难点之所在,寻求规律,总结经验,为公正、高效的审理医疗纠纷案件,进行有益的探索。

一、医患关系的理论分析——医患关系紧张的原因探析

医患关系,是指在医疗过程中,由医护人员以及医疗机构(简称医方)与患者及其家属(简称患方)之间所构成的一种双向的人际关系。医患关系是最重要的人际关系之一。医患之间是相互依存、密不可分的关系。医生因患者而生、而成长,医学因疾病而发展,失去患者也就失去了医生生存的条件;而患者生病也要医生救治才能摆脱病魔、恢复健康,没有医生的帮助,患者的健康和生命安全也就失去了有效的保障。可以说,患者是医生的“衣食父母”,医生是帮助患者恢复健康的使者。医患关系应该成为社会上最和谐的人际关系。但事实上并非如此!目前我国的医患关系中存在的一些不和谐因素。据了解,由于医疗纠纷而发生的冲击医院、干扰医疗秩序的恶性事件处于上升趋势。2002年,这类事件有5000多起,2004年上升到8000多起,2006年则超过了1万起。

那么,是什么原因使得这种本应是最和谐的医患关系变得紧张、不和谐呢?下面,我们就从理论和现实两个角度对这一问题进行探究。

(一)医患关系的理论解读

1.医患关系具有较为明显的两面性特点。一方面,医患双方具有相对一致的目标,即患者去医院找医生看病是为了治好疾病,医护人员提供诊疗服务,也是为了帮助患者解除疾病带来的痛苦;但另一方面,医患双方也非常容易产生冲突。由于患者一方因病患所遭受的肉体、精神上的痛苦都是切身的,因此,他们对治愈疾病的期望是很高的。而医护人员虽然对患者抱有同情之心,但由于受科学技术发展、诊疗水平以及疾病本身的不确定性等各方面的限制,他们并不能保证治愈每个患者。因此,医患双方发生冲突,是难以从根本上避免的。通过以上分析,我们可以认识到,从医患关系的自身而言,既有利于构建和谐医患关系的积极因素,也有妨碍构建和谐医患关系的消极因素。要想建立和谐的医患关系,一方面要充分挖掘相关的积极因素,同时要尽量消灭相关的消极因素。具体而言,我们既要在大力发展推动医学科学技术发展的前提下,不断提高医疗服务的水平、质量;又要加强医患之间的沟通、了解,消除双方之间存在的信息不对称的现象,使医患双方之间能够相互信任、相互尊重、相互配合,只有这样,才能真正构建和谐的医患关系。

2.医患关系的内容依据与医疗实施有无关系,可分为技术关系和非技术关系两部分。所谓技术关系,是指在医疗过程中,医师与患者所建立的行为关系,简言之,就是医患双方在医疗诊断、治疗、用药、手术、护理等医疗技术交往过程中的关系。而所谓非技术关系,是指在医疗过程中,医师与病患因社会的、心理的、经济的等方面的影响,所形成的道德关系、利益关系、法律关系等。虽然技术关系似乎应该在医患关系中扮演重要的角色,但事实恰恰相反。由于患者缺乏必要的医学知识,无法理解医疗行为的运用是否合理,因此,医患之间的技术关系往往并非决定医患关系和谐还是矛盾的关键因素。就大多数病患而言,对医院或医护人员是否满意,主要是非技术方面的,即医护人员的态度是否和蔼,诊疗工作是否认真负责,是否尊重、理解、关心患者等。由此可知,决定医患关系的主要因素,并不是科学技术好,并非医院的设备越先进、医生的水平越高,医患之间的纠纷就一定越少。实际上,非技术关系才是决定医患关系是否和谐的关键因素。医学科学技术不断发展,但医患关系却日益紧张,也恰恰证明了这一点。

3.医患关系的法律性质较为复杂。(1)医患之间主要是一种合同关系,但其也可能是一种无因管理关系,或者强制医疗关系。(2)作为一种合同关系,医方既向患者提供诊断、治疗、手术等医疗服务,也向其提供药品、医疗器械、生活日用品等商品和住宿餐饮等服务。可见,这种合同是一种综合性的合同。(3)在医患之间的多种合同关系之中,以医方向患者提供诊断、治疗等服务的医疗服务合同为核心。由于医方提供的只是一种医疗服务,而并不确保达到某种确定的结果,也就是说,医方的义务是一种手段义务,而非结果义务,故这种合同的性质,原则上应是一种委托合同或准委托合同。当然,如果医方明确承诺达到某种医疗结果,即所谓“包医”的情况下,医患之间的合同则具有承揽合同的性质。既然医患之间主要是一种委托合同或准委托合同关系,则医方的主要责任是给患者提供符合医疗水准的医疗服务,并不确保患者的病患一定得到解除。因此,患方应当正确对待不利的诊疗结果,不能一概将其归咎于医方。

4.医患关系具有不同的模式。1956年,美国社会学家萨斯(Szasz)与荷伦德(Hollender)首次提出了医患关系的基本模式,根据医师与患者的地位、主动性的大小,将医患关系的技术关系分为三种模式,即主动被动模式、指导合作模式、共同参与模式。(1)主动被动型。这种医疗模式的特点在于医患双方不是双向作用,而是医师与患者单向发生作用。在这一模式中,医师与患者之间就像父母与婴儿一样,医师具有绝对的权威性,病患完全处于服从的被动地位。(2)指导合作型。这种医疗模式的特点在于医患双方是一种双向活动,双方都具有主动的地位,医生有权威性,充当指导者,患者接受医生指导并密切配合,可对医疗效果提供信息,提出意见和要求。(3)共同参与型。这种医疗模式的特点在于医生与患者聚居有近似同等的权利,双方共同参与医疗决定与实施,医患双方相当于成年人彼此之间的关系,在这种模式中,承认患者的意见及认识不仅必要,而且具有相当的价值,患者不仅能配合诊疗,而且还能参与意见,协助医生作出最正确的诊疗。这种模式多见于患有慢性病,且具有相当知识水准的病人。

上述三种模式中,主动、被动型模式属于传统的医患关系模式。在这种模式下,医生作为专家,权威角色得以强化,决策权与医患关系的主动权几乎全在医生一方,而患者在互动中作用很小或者根本不起作用。医生只关注疾病的处理与技术的应用,很少考虑环境、社会、心理与病人的期望值和满意度,这样就会引发患者的逆反心理。在患者自我权利意识不断高涨的今年,如果坚持沿用这种模式,无疑会增加医患之间的矛盾。而要想构建和谐的医患关系,就必须转换医患关系模式,强化医生的服务职责、服务意识,让患者享有更多的权利,尊重患者的意志,医生应当主动帮助和鼓励患者参与医疗过程,保障患者的知情权,并使患者在医疗处理决定中有发言权并共同承担责任。只有进行上述转变,才能实现医患双方的相互尊重、相互理解,进而构建和谐的医患关系。

(二)医患关系紧张的原因探析

通过以上分析,我们可以知道,医患之间虽然具有许多有利于和谐的因素,但同时存在着许多引发医患关系紧张甚至相互冲突的不利因素。而正如高强同志所指出的,医患关系紧张、不和谐,虽然有医生和患者的个人原因,但主要是复杂的社会因素在起作用。

1.我国的医疗卫生事业发展严重失衡,有限的医疗资源过度集中在大城市和大医院。由于农村卫生机构和小医院条件差、水平低、群众不信任,城乡居民患大病小病,都希望到大医院找名大夫去看,客观上造成了供需失衡。小医院门可罗雀,大医院人满为患;小医院服务不足,大医院负荷过重。群众对大医院信任度高、期望值大,但由于供需关系失衡,患者在挂号、排队、看病、取药、住院等方面,可能会有一些不满意的地方。而医生由于负担重、压力大,加班加点,如果再得不到病人的理解,也会有一些不冷静的情绪,有时就会造成医患关系紧张。

2.医疗机构的管理体制和运行机制导致医生和患者存在难以避免的经济利益冲突。现在,医生的工资福利待遇、医院的生存发展基本上都靠创收解决。医生要增加收入,患者就会增加负担;而要减轻患者负担,医生就会减少收入。这是体制机制造成的医患矛盾。应该说,在战胜疾病问题上,医生和患者的目标是一致的,而在经济利益上,医患双方确实又存在着冲突。有些医生过分看重个人或医院利益,忽视了群众利益,甚至发生损害群众利益的行为。这固然有医生个人的思想和道德问题,但主要是体制机制上的原因。

3.医患之间缺乏理解和沟通。患者得病,承担着生理、心理和经济上的三重负担,特别希望得到医生的同情和帮助。有些医生对患者面临的困难缺乏必要的体谅和关爱,就可能引起患者的不满和误解。而患者对医生的辛苦、医疗的风险和医学技术的局限性也缺乏应有的信任和理解。一些患者认为,自己住院花了钱,医生就应该治好他的病,治不好就是医生的责任。实际上,医疗服务与其他领域服务有很大的不同,其中一个显著特点在于,医疗服务是一个具有探索性、实践性、风险性的工作,由于人体存在着客观差异,即便医生尽职尽责,对相同的病采取同样的规范治疗方法,也可能出现不同的结果。有的患者花了很多钱,但未能达到期望的治疗效果,就容易迁怒于医生。但这不一定都是医生的责任。

在明确了医患关系紧张、不和谐的社会因素之后,为了构建和谐的医患关系,我们就应当有针对性地采取相应措施,消除医患关系中的各种不利因素,努力实现和谐医患关系的构建,这一方面的内容,我们将在后文中做进一步的论述。

二、医疗纠纷审判视角中的医患关系

构建和谐的医患关系,就必须化解医护人员、医疗机构乃至医学界与患者、患者家属乃至整个社会的矛盾,解决他们之间的纠纷。医患之间的纠纷,是多种多样的。例如,患方会因为医护人员的态度不好而与其产生争议,又如,医院可能会因患者拖欠医药费用而与其发生争持。而我们这里所要探讨的医疗纠纷,并非指医患双方所有的争议,而仅指患方认为其因医护人员的医疗行为存在过错产生损害,要求相关医疗机构承担相应的赔偿责任而引发的争议。这种医疗纠纷是医患纠纷的本质与核心,该医疗纠纷与医患之间的其他纠纷的区别主要有两点:一是医疗纠纷的发动主体是患者及其家属,而非医护人员及医疗机构;二是医患双方争议的焦点在于医护人员的医疗行为是否存在过错,是否与患者的损害存在因果关系,即医疗机构是否需要对患者的损害承担赔偿责任。

如前所述,医患之间发生医疗纠纷,本来是不足为奇的,一方面,由于诊疗结果的不确定性以及医学技术的有限性,医生并不能治愈所有的病患;但另一方面,患者患病后去医院治疗,对治愈病患都抱有很高的期望,均希望医生能够药到病除,解除自己的病痛。而由于医学知识的缺乏,在发生损害时,患者往往难以区分这种损害究竟是疾病自然发展的结果,还是由于过失医疗行为所导致。此外,随着患者自我主体意识、权利维护意识的增强,在损害发生后,其通常会积极探求损害发生的原因,并寻求相应的救济。从广州市两级法院的审判实践来看,医疗纠纷审判表现出下列一些规律和特点。

1.虽然近年来媒体上关于医疗纠纷、医患关系日益紧张的报道越来越多,但我市一审法院每年受理的医疗纠纷案件数量并没有明显的变化。这是什么原因呢?是媒体的有意夸大及过分渲染,还是有其他的深层次原因?我们认为,虽然不排除前一种可能性,但更重要的原因可能在于,大量的医疗纠纷通过诸多方式在诉讼外得到了“解决”。当事人能够以自愿调解、和解等合法方式在诉讼外解决医疗纠纷,当然是件好事情。但我们同时注意到,在医疗纠纷发生后,患者及家属以非法的方式解决纠纷的情况正不断增加,例如,“医闹现象”正是非法解决医疗纠纷的典型方式。那么,在无法以调解、和解等方式解决医疗纠纷的情况,一些患方为什么没有向法院提起诉讼,寻求司法救济,而是选择了一些违法的私力救济呢?我们认为,不能完全责怪他们缺乏法律意识,更深层次的原因,恐怕是我们的医疗纠纷审判还存在需要继续完善的地方。

2.医疗纠纷案件的绝对数量虽然不大,但却是民事审判中最为疑难的一类案件。一方面,法官们普遍感觉医疗纠纷案件审判最为棘手;另一方面,与其他民事案件相比,不论是一审案件还是二审案件,医疗纠纷案件的审理周期都是较长的。之所以如此,原因是多方面的。

1)医疗纠纷审判中,法官常常面对事实认定的困难。由于法官并非医学专家,故在判断具体的医疗行为是否有过错以及该过错与患者的损害之间是否有因果关系时,往往离不开相关医疗鉴定。但对于鉴定结论这一科学证据,不论是对争议中的医患双方,还是对处于裁判地位的法官,都有“想说爱你不容易”的感觉。首先,不论是医疗事故鉴定还是医疗过错鉴定,均属于民事诉讼法规定的鉴定结论,这种证据虽然被称为科学证据,但其仅是证据之一种,其只能帮助法官认定事实,而不能完全代替法官认定事实,法官仍应对相关的鉴定结论进行审查。但由于法官缺乏相应的医学知识,难免使得具体的审查、判断流于形式。其次,鉴定机构的鉴定结论多为对医疗行为的客观性描述,少有定性甚至量化性的明确评价。而由于法官缺乏相关的医疗知识,这使得法官在审查鉴定结论时显得力不从心。第三,由于当事人(特别是患者一方)对鉴定机构的中立性持怀疑的态度,故对于不利于自己的鉴定结论往往不服,而申请重新鉴定。此外,根据《医疗事故处理条例》的规定,我国施行三层次的鉴定体制,必要时,中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。”但作为一种证据,上级医学会的鉴定结论虽然一般会较下级医学会的鉴定结论的权威性要高一些,但从证明力的角度而言,鉴定结论的效力是不分等级的。因此,在存在结论并不相同的数个医疗事故技术鉴定书的情况下,医患双方各有利于乙方的鉴定结论,法官要想作出中立的、有说服力的判断,无疑是一件非常困难的事情。

2)医疗纠纷审判中,法官往往遇到适用法律的困惑。由于相关法律、法规的不完善、不统一,使得医患双方各持己见,难以达成共识,也增加了法院适用法律的难度。首先,医疗机构的医疗行为构成医疗事故的,医疗机构应当对患者的损害承担赔偿责任,人们对此固然没有异议,但对于医疗机构应当赔偿的项目和标准,患者一方往往要求按照《民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《人身损害赔偿司法解释》)的规定处理,而医疗机构一方则要求完全根据《医疗事故处理条例》的规定赔偿。不论在理论上,还是审判实践中,均有不同的意见。其次,医疗机构的医疗行为虽然不构成医疗事故但确有过错的,医疗机构是否应当承担赔偿责任的问题,不论是理论上,还是审判实践中,也均有不同的声音。此外,在医疗纠纷审判中,有无《消费者权益保护法》、《产品质量法》等法律的适用,也都各有所据,各执一词。

3.从医疗事故技术鉴定结论来看,认定医疗行为构成医疗事故的比率较低。从已经审结的医疗纠纷案件中,随机抽取30件二审案件进行分析,我们发现,只有3个案件中医疗机构的医疗行为经医疗事故技术鉴定,被认定构成医疗事故,医疗事故认定率为10%。据了解,2003年至200610月,广州市医学会共组织医疗事故技术鉴定422例,其中有42件被认定构成医疗事故(42例医疗事故医案事故级别及责任程度情况,详见表2),构成医疗事故的比率也大约占全部受理案件的10%。

4.虽然构成医疗事故的比例相当低,但法院最终判决医疗机构承担责任的比例确高达80%以上。我们随机抽取的30件医疗纠纷案件中,虽然只有3件案件中医疗机构的医疗行为经鉴定构成医疗事故,但患方的诉讼请求完全被驳回的只有5件,其余的25件案件中,作为被告的医疗机构均被法院判决承担一定的责任。而承担责任的依据,主要是认定医疗机构的医疗行为构成医疗事故,或虽然不构成医疗事故,但存在医疗过失;还有少部分则是根据公平责任原则,酌情判决由作为被告的医疗机构承担相应的补偿责任。

5.在医疗纠纷案件审理中,我们发现,医疗纠纷的发生与医学专科之间存在一定的关系。一般而言,妇产科、骨科、普通外科等均是医疗纠纷的高发区。而关于广州市医学会医疗事故技术鉴定情况的统计数据(详见表3、表4)也恰恰证实了这一规律。此外,我们还发现,医疗纠纷发生的绝对数量与医院的等级、性质的关系也表现出一定的规律性,具体而言,级别越高的医院,发生的纠纷就会越多,而且综合性医院发生医患纠纷的数量也比专科医院发生医患纠纷的数量多。这一点,也可以从关于广州市医学会医疗事故技术鉴定情况的统计数据(详见表5、表6)得到印证。

三、医疗纠纷审判中法律适用的困境——法律的冲突与竞合

(一)《医疗事故处理条例》与《民法通则》的冲突与协调

1.二元化抑或一元化——医疗纠纷审判中法律适用之争。

医疗纠纷审判中,争议最大的是医疗损害赔偿的法律适用问题。医疗纠纷作为民事纠纷的一种,其应当适用《民法通则》以及相关司法解释的规定,似乎理所当然。但是,由于《医疗事故处理条例》对医疗纠纷事故的损害赔偿问题作出了明确的规定,这就使人们对医疗损害赔偿应当适用《民法通则》及相关司法解释还是《医疗事故处理条例》产生了一定的争议。大体而言,有二元化和一元化之争。

二元化说的观点认为,应当区分不同情况,分别适用《医疗事故处理条例》与《民法通则》及相关司法解释。但关于区分的标准,则有不同的意见。

一种意见认为,应当将医疗行为是否构成医疗事故作为区分法律适用的标准,即医疗行为构成医疗事故的,根据《医疗事故处理条例》的相关规定确定医疗机构应当承担的赔偿责任;如果医疗行为不构成医疗事故,则可按《民法通则》及相关司法解释的规定处理。最高人民法院于200316发布了《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》对此作出了明确的规定。

另一种观点则认为,应当区分责任构成与损害赔偿而分别适用法律,即在民事责任的归责上应当适用《民法通则》,坚持过错赔偿,不以是否构成医疗事故作为医疗机构承担民事责任的前提条件,但在赔偿项目和赔偿标准上,由于法律目前没有明确规定,可视《医疗事故处理条例》为《民法通则》的细化,参照《医疗事故处理条例》的规定执行。

与二元化的观点不同,有些人则坚持一元化的观点,认为医疗纠纷审判中的法律适用应当统一。但对于应该统一适用《医疗事故处理条例》还是《民法通则》及其司法解释,也有不同的意见。

我国著名民法学家梁慧星教授认为,按照《医疗事故处理条例》的定义,医疗事故之外不可能有“明显的人身损害”。对“不明显的人身损害”,按照《民法通则》的规定也是不应当承担侵权责任的。因此,对于医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷,不应当适用《民法通则》,而应当按照《医疗事故处理条例》的规定处理。

而另有观点则认为,医疗损害行为尽管有其特殊性,但仍是民事侵权行为的一种,不论是否构成医疗事故,无论是否有明显的损害后果,都已经具备了民事侵权的要件,需要承担民事赔偿责任。在《人身损害赔偿司法解释》颁布施行之后,不论医疗行为是否构成医疗事故,均应根据民法通则及该解释的规定处理。

2.争议的缘由探析——《医疗事故处理条例》与《民法通则》及相关司法解释的比较。

医疗纠纷案件审判中,应当适用《医疗事故处理条例》还是《民法通则》及其相关司法解释是一个颇具争议的问题。而之所以如此,现实原因主要是两者存在明显的差异,对医患双方权益的影响较大:

1)在责任构成方面,两者的规定有所不同。根据《医疗事故处理条例》第二条的规定,医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。而关于一般侵权行为的构成要件,《民法通则》第一百零六条第二款规定:“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产,侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。”应该说,两者的规定是一致的。但问题是,《医疗事故处理条例》第四条又进一步规定:“根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级:一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。”根据该规定,只有造成患者“明显”人身损害的才能构成医疗事故。又根据该条例四十九条第二款“不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。”之规定,医疗过错行为虽然对患者造成人身损害,但只要“不明显”的,就不构成医疗事故,医疗机构就无需承担赔偿责任。这与《民法通则》的上述规定则并不一致。例如,根据卫生部《医疗事故分级标准(试行)》的规定,局部注射造成组织坏死,成人大于体表面积2%,儿童大于体表面积5%的,构成四级医疗事故。也就是说,根据《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗事故分级标准(试行)》的相关规定,医疗机构因过错造成成人体表面积坏死2%以上,或儿童体表面积坏死5%以上的,才需要承担赔偿责任。如果医疗机构因过错造成成人体表面积坏死2%以下,或儿童体表面积坏死5%以下的,则无需承担赔偿责任。

2)在赔偿项目和赔偿标准方面,两者的规定更有明显的区别。对于医疗事故损害赔偿的项目和标准,《医疗事故处理条例》第五十条作出了明确的规定。相对于《民法通则》第一百一十九及《人身损害赔偿司法解释》的相关规定,前者的标准是非常低的。例如,对于死亡赔偿金问题,前者只是规定了精神损害抚慰金,而对死亡赔偿金项目未作规定;而后者则规定:“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。”又如,对于患者出院后的护理费,《医疗事故处理条例》根本就没有规定,而关于残疾生活补助费的规定,《医疗事故处理条例》规定的赔偿标准也比《人身损害赔偿司法解释》的相关规定低得多。

3.我们的选择——法理分析与现实选择。

关于医疗纠纷审判的法律适用问题,虽然有不同的观点,但审判实践中,我们通常是根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的相关规定,采取二元化的方式处理具体案件。我们的具体做法和理由分析如下:

1)从理论上来看,医疗损害赔偿责任与其他民事赔偿责任,不论是在构成要件还是在赔偿范围方面并无本质的区别。在责任构成要件方面,各国在医疗损害赔偿纠纷案件中均以过失责任或过错推定为归责原则,在赔偿范围方面,不论是赔偿项目还是赔偿的标准,医疗损害赔偿均适用民法关于人身损害赔偿的有关规定,并未实行所谓的限额赔偿原则。例如,德国、日本以及我国台湾地区均是如此。应该说,我国《医疗事故处理条例》采取限额赔偿原则的理由是不充分的。

此外,有人认为,相对于《民法通则》而言,《医疗事故处理条例》是特别法和新法,根据特别法优于普通法、新法优于旧法的法律适用原则,在两者对同一问题作出不同规定的情况下,应当优先适用《医疗事故处理条例》。但是,实际情况并非如此。特别法优于普通法、新法优于旧法原则的适用是以特别法与普通法、新法与旧法属于同一位阶的法律为前提的。由于《民法通则》属于法律,而《医疗事故处理条例》仅仅是行政法规,故两者并无特别法优于普通法、新法优于旧法原则的适用。两者的关系,实际上应该是上位法与下位法的关系,在作为下位法的《医疗事故处理条例》与作为上位法的《民法通则》的规定不一致时,应当根据上位法《民法通则的》的规定处理。

2)虽然《医疗事故处理条例》关于医疗损害赔偿的规定并不妥当。但在我国现行的法律体制之下,完全不理会其相关规定似乎也是不妥。特别是最高人民法院明确要求参照《医疗事故处理条例》的相关规定确定赔偿责任的情况,我们作为下级法院,在审理医疗纠纷案件时,还是应当根据相关的精神进行处理的。只有这样,才能真正实现法律适用的统一,维护法律的威严。因此,在审判实践中,我们通常是根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的相关规定,采取二元化的方式处理具体案件。

3)虽然采取二元化的处理模式有一定的现实合理性,但是,由此带来的问题也是很多的。正如原最高人民法院民一庭庭长纪敏法官所指出的:“与一般的医疗差错相比,医疗事故无论是在医疗单位的过错程度上还是给患者造成的人身损害后果上,都是更为严重的。而按照《医疗事故处理条例》的规定,其确定的赔偿范围和标准却较《人身损害赔偿司法解释》偏低。这种情况不仅造成医疗事故与医疗差错赔偿范围和标准失衡,而且直接导致当事人不愿意进行医疗事故鉴定,回避《医疗事故处理条例》解决争议。”

那么,如何解决这一问题呢?我们认为,要想从根本上解决由二元化带来的矛盾,当然是通过立法的方式明确医疗损害赔偿纠纷案件的法律适用问题。而在采取二元化法律适用模式的现状下,则只能采用法律解释特别是法律漏洞补充的方法尽量减少二元化法律适用带来的矛盾。例如,根据《医疗事故处理条例》第五十条第(五)项之规定,在患者因医疗事故残疾的情况下,其有权获得残疾生活补助费。而在患者因医疗事故死亡的情况下,该条例则没有关于死亡赔偿金的规定。相比较而言,死亡的损害结果较残疾的损害结果更重,根据“举轻以明重”之当然解释原则,既然患者在因医疗事故而致残的情况下,医疗机构应当向其赔偿残疾生活补助费,则在患者因医疗事故而死亡的情况下,医疗机构也应当向其赔偿死亡赔偿金。又如,《医疗事故处理条例》第五十条第(四)项之规定了患者住院治疗期间的陪护费,而没有规定患者出院后的护理费用,这属于明显的法律漏洞,我们在审判工作中,可以根据患者伤残的实际情况,按照《人身损害赔偿司法解释》关于护理费的规定予以处理。

据了解,最高人民法院民一庭正在研究解决上述问题的方法,而各地法院也进行了一些有益的探讨,例如,《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》第21条第1款就明确规定:“确定医疗事故损害赔偿标准,应参照《医疗事故处理条例》第49条至第52条的规定;如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的,可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。”上述规定,对我们的医疗纠纷审判是非常有借鉴意义的。

(二)医疗纠纷是否适用产品质量法

审判实践中,医疗纠纷既可能因医疗机构的医疗服务行为而发生,也可能由于为患者植入的医疗器械和提供的药品存在缺陷而发生。对于涉及医疗器械、药品问题而产生的纠纷,就会涉及产品责任问题。而由于我国的产品责任主要是由产品质量法规定的,因此,这类案件就涉及是否适用《产品质量法》的问题。

1.产品责任的归责原则。

对于生产者的产品责任,我国《产品质量法》第四十一条规定:“因产品存在缺陷造成人身、缺陷产品以外的其他财产(以下简称他人财产)损害的,生产者应当承担赔偿责任。生产者能够证明有下列情形之一的,不承担赔偿责任:(一)未将产品投入流通的;(二)产品投入流通时,引起损害的缺陷尚不存在的;(三)将产品投入流通时的科学技术水平尚不能发现缺陷的存在的。”根据上述规定,生产者对缺陷产品承担的是无过错责任原则,对此,理论界与实务界争议不大。

对于销售者的产品责任,《产品质量法》第四十二条规定:“由于销售者的过错使产品存在缺陷,造成人身、他人财产损害的,销售者应当承担赔偿责任。销售者不能指明缺陷产品的生产者也不能指明缺陷产品的供货者的,销售者应当承担赔偿责任。”第四十三条规定:“因产品存在缺陷造成人身、他人财产损害的,受害人可以向产品的生产者要求赔偿,也可以向产品的销售者要求赔偿。属于产品的生产者的责任,产品的销售者赔偿的,产品的销售者有权向产品的生产者追偿。属于产品的销售者的责任,产品的生产者赔偿的,产品的生产者有权向产品的销售者追偿。”根据上述规定,销售者承担的产品责任采取何种归责原则,理论上争议较大。我们认为,应当从两个层面考虑销售者的产品责任:一方面,对于受害人,销售者承担的是无过错责任,销售者不能以自己没有过错对抗受害人;另一方面,对于生产者,销售者承担的是过错责任,即销售者在向受害人承当了无过错责任后,如果缺陷并非由其过错造成的,其可以向生产者进行追偿。或者可以说,销售者的直接责任(表面责任)是一种无过错责任,而销售者的最终责任则是一种过错责任。

2.医疗机构如何承担产品责任。

根据我国药品管理法的相关规定,医疗机构可以自行配制制剂,此时,医疗机构作为制剂的生产者,应当对该制剂存在的缺陷承担产品责任,应无疑义。

医疗机构在对患者进行诊疗过程中,往往会给患者提供一定的药品,并可能会将某些医疗器械植入患者的体内。那么,在这些药品、医疗器械存在缺陷,致患者发生人身伤亡或财产损失的情况下,医疗机构是否需要作为销售者而对患者承担产品责任呢?例如,医疗机构给患者提供的药品是假药或者劣药,致使患者在服用该药后死亡的,或者医疗机构为患者植入体内的医疗器械存在质量而发生断裂,使得患者不得不进行二次手术的。对于该问题,我们认为,是否应当将医疗机构界定为销售者,要求其承担相应的产品责任,已经不仅仅是法律概念、条文的逻辑推理过程,而更应该从公共政策、价值判断的角度进行分析。虽然我国将医疗机构界定为非营利性的公益机构,但在现行的“以药养医”的医疗体制下,如果允许医疗机构一方面可以通过出售药品获得巨大的利益;另一方面又不将其界定为销售者,使其无需对药品的缺陷承担产品责任,这显然是有违法律本身之公平、正义精神的。

综上所述,医疗机构对其提供给的存在缺陷的药品、医疗器械致患者造成的损害,承担责任的原则如下:

1)如果医疗机构是缺陷药品、医疗器械的生产者,则其应当对患者的损害承担无过错的赔偿责任。

2)如果医疗机构不是缺陷药品、医疗器械的生产者,该医疗机构则应当对其所造成的损害负过错的赔偿责任,即只有在有过错的情况下才负最终的赔偿责任。

3)如果医疗机构不是缺陷药品、医疗器械的生产者,其作为销售者,对患者还负有指明具体生产者的责任,如果其不能指明具体生产者的,其则应承担生产者的责任。

4)虽然医疗机构不是缺陷药品、医疗器械的生产者,如果患者直接向医疗机构主张产品责任的,医疗机构不得推诿,但如果其确无过错的,其可以向生产者追偿。

四、医疗纠纷审判中事实认定的难题——鉴定机构的选择与鉴定结论的审查

在医疗纠纷诉讼过程中,对于案件材料中所涉及的医学领域的专门知识与专业技能问题,一般而言,法官是不可能全盘通晓的,相应的鉴定结论不仅具有补充法官认识能力的功能,帮助法官科学、全面地认识鉴定结论所涉及的医学问题,也有利于法官公正审理案件。因此,被称为“科学证据”的鉴定结论成为定案依据的情况时有发生。但由于我们在医疗纠纷审判的法律适用上实行二元化的做法,这就使得我们的医疗鉴定也面对着二元化的问题。因此,如何选择医疗鉴定机构就成了审判中医患双方争议焦点之一。

(一)医疗鉴定的选择——医疗事故鉴定还是医疗过错鉴定

1.医疗事故鉴定应当优先于医疗过错鉴定。

最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条规定:“人民法院在民事审判中,根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的,交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的,按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。”据此,在医疗纠纷案件审判中,存在两种鉴定,即医疗事故技术鉴定和医疗过错鉴定,前者是由医学会对医疗行为是否构成医疗事故而进行的鉴定,而后者则是由相应的鉴定结构对医疗行为是否存在过错进行的鉴定。审判实践中,应当委托医学会进行医疗事故技术鉴定还是委托其他司法鉴定机构进行医疗过错鉴定,是一个当事人争议较大,而法官感觉较为棘手的问题。由于医疗事故赔偿与医疗过错赔偿适用不同的标准,而后者较前者的赔偿标准要高得多,故一般而言,患者一方往往希望进行医疗过错鉴定,以便按照最高人民法院《人身损害赔偿司法解释》的规定要求医疗机构赔偿。而医疗机构则往往申请进行医疗事故技术鉴定,一方面,由于诸多因素的影响,进行医疗事故技术鉴定,认定医疗行为构成医疗事故的可能性较小;另一方面,即使认定构成医疗事故,按照《医疗事故处理条例》的规定,医疗机构承担的赔偿责任也相对较轻。那么,如何解决这一矛盾呢?我们认为,在诉讼过程中,不论是医学会组织的医疗事故技术鉴定还是其他鉴定机构进行的医疗过错鉴定,本质是一样的,均属于司法鉴定。既然是司法鉴定,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条之规定,在医患双方对鉴定机构的选择问题不能达成一致的情况下,应当由法院予以指定。而法院在决定具体的医疗鉴定机构时,则应当坚持医疗事故技术鉴定优先的原则,尽量避免出现“多头鉴定”的现象。具体理由如下:

1)由医学会进行医疗事故技术鉴定,《医疗事故处理条例》有明确的规定,医学会的鉴定人员更具专业性、权威性,而且医学会组织鉴定的程序更具科学性,例如,关于医疗事故技术鉴定专家组的构成,《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十七条规定:“医学会应当根据医疗事故争议所涉及的学科专业,确定专家鉴定组的构成和人数。专家鉴定组组成人数应为3人以上单数。医疗事故争议涉及多学科专业的,其中主要学科专业的专家不得少于专家鉴定组成员的二分之一。”

2)医学会的鉴定人员在进行医疗事故技术鉴定时,也是从医疗行为有无过错及医疗过错行为与患者的损害结果之间有无因果关系的角度分析的,可见,医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定并非完全排斥的,两者本质上是一致的。因此,通过正确审查、分析医疗事故技术鉴定书,也可以认定医疗行为过错的有无。也就是说,在医疗事故鉴定结论认为医疗行为不构成医疗事故的情况下,法官通过对医疗事故技术鉴定书的审查与判断,也可以判断出医疗行为是否有过错,并不是说只有通过进行医疗过错鉴定才能判断医疗行为有无过错。

3)据了解,真正有能力、有权威的医疗过错鉴定机构很少,全国只有北京和上海的几家。法院委托进行医疗过错鉴定,要呈报省法院行装处,程序繁琐,费时很多,这一方面影响了法院案件审判的效率,更严重的是,增加了当事人的诉讼负担。

综上所述,我们认为,对于医疗纠纷案件,法院应当首先委托医学会进行医疗事故技术鉴定。

2.严格控制重新鉴定的条件。

如前所述,在进行医疗鉴定时,应当坚持医疗事故技术鉴定优先的原则。但是,根据《医疗事故处理条例》第二十一条的规定,我国实行三级医疗事故技术鉴定体制,而且条例第二十二条更是明确规定:“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的,可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。”审判实践中,医患双方对广州市医学会组织的医疗事故鉴定结论不服的,也往往会提出申请,要求委托广东省医学会进行重新鉴定。另外,还有一些案件中,在医学会组织的医疗事故技术鉴定认定医疗机构的医疗行为不构成医疗事故的情况下,会申请委托其他的鉴定机构进行医疗过错鉴定。

我们认为,应当从严控制再次鉴定的适用,尽量避免重复鉴定程序的滥用。具体理由如下:

1)在医疗纠纷诉讼中,医学会进行的医疗事故技术鉴定也属于司法鉴定的范畴,故关于是否需要再次鉴定(即重新鉴定),应当根据《民事诉讼法》以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定处理。

2)关于重新鉴定的标准,最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定:“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定,提出证据证明存在下列情形之一的,人民法院应予准许:(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;(二)鉴定程序严重违法的;(三)鉴定结论明显依据不足的;(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论,可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的,不予重新鉴定。”第二十八条规定:“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论,另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的,人民法院应予准许。”根据上述规定,我们认为,在医疗纠纷审判中,只有在初次医疗事故技术鉴定存在上述规定的情形,或者双方当事人均同意再次(重新)鉴定的情况下,才能委托再次(重新)鉴定,而不应对再次鉴定的申请,一概予以准许。

3)无限制的启动重新鉴定、再次鉴定程序,增加了医患双方当事人的讼累,甚至最终加大了医患矛盾,同时也浪费了大量的司法资源,不利于纠纷的解决。从审判实践来看,医疗纠纷案件的审理周期之所以较长,无限制的进行重复鉴定、再次鉴定就是其中一个重要原因。

(二)医疗事故技术鉴定结论的审查

1.实质审查还是形式审查。

医疗事故技术鉴定结论作为一种证据,法官应当对其合法性等作形式上的审查,对此是没有争议的。但是,关于应否对医疗事故技术鉴定结论进行实质性审查的问题,则有不同的意见。

一种意见认为,法官对鉴定结论怎么审查?法官不是医学专家,做实质性的审查是不可能的。鉴定是委托技术专家的判断作为法官的判断,只要鉴定结论的作出没有违反法律关于鉴定程序规则的规定,法庭就要采纳。传统的诉讼理念也认为,法官是法律的裁判官,专家是技术裁判官,二者泾渭分明、井水不犯河水。对鉴定结论说“不”,是对“权威”挑战的“愚蠢”行为,日后会给自己带来麻烦。因此,一些法官不愿意在诉讼程序中过多讨论结论的正确性,以致造成鉴定意见及结论一经作出,即在事实上成为医疗诉讼的定案依据。

另一种意见认为,医疗事故技术鉴定结论和任何言词证据一样,存在着虚假的可能性,很多因素都有可能影响鉴定结论的公正性、科学性。如鉴定人由于主观上工作责任心不强或者与案件有利害关系,受到人际关系的影响等原因,造成鉴定结论的不公正。加之缺乏有效的监督制约机制(目前各地区普遍存在鉴定人没有在医疗事故技术鉴定结论书上签名等)和错误鉴定的责任追究机制,因而所作出的医疗事故技术鉴定结论的合法性、规范性、科学性、准确性等都难以得到切实有效的保证。所以,法官要转变认为鉴定结论是“科学判决”的认识,改变法官在审理案件中对鉴定结论不进行认真分析和审查就作为定案依据的做法。

我们认为,第二种观点是正确的。理由进一步论述如下:

1)《民事诉讼法》第63条规定,法院审理民事案件,“证据必须查证属实,才能作为认定事实的根据”,“属实”包括形式、内容都真实。该法第64条规定:“人民法院应当按照法定程序,全面地、客观地审查核实证据”。“客观”与核“实”,就是要求符合案件实际。鉴定结论属于民事诉讼中的证据,乃系专家证言,根据《民事诉讼法》的上述规定,法官应当对其真实性、准确性进行审查,并不能将其作为当然的定案依据。

2)根据《医疗事故处理条例》第三十一条的规定,医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容:医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系;医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;医疗事故等级等。也就是说,在医疗事故技术鉴定中,专家鉴定的范围既包括对医疗行为有无过失的判断,也包括医疗行为与患者的损害结果之间是否存在因果关系的判断。然而,关于过失及因果关系的有无的判断,既是一个事实认定问题,同时也是一个法律评价问题。由于医学专家并非法律专家,故其在鉴定中,只是以医学的标准对医疗行为有无过失以及与患者的损害结果之间有无因果关系做事实的认定。例如,他们在因果关系的认定标准上,通常采取了必然因果关系的理论。然而,在法律上,因果关系的理论虽然有多种,但以相当因果关系为通说。正是由于医疗事故技术鉴定并非仅仅是对事实认定结论,还涉及许多法律评价的事项,故法官当然可以且应当进行实质性审查。

3)如果法院不对医疗事故技术鉴定结论进行全面的、客观的审查与核实,事实上就导致了一种结果:医疗纠纷案件中,作为被告的医疗机构是否承担赔偿责任或承担多大的责任,技术鉴定书就决定了。但是,法院和法官把案件的实质性法律问题完全交给医学专家和鉴定机构,放弃或者轻视法官的法律分析工作的认识和作法,其恶劣后果只会是法院和法官们对医疗事故案件永远心存忌讳,形成无奈的自甘审判能力退化。同时,把本属于法院对民事案件的事实部分的审理、认定、裁判工作,完全交由鉴定机构来鉴定、认定,其结果只能是导致司法裁判权的部分出让、异化。以“鉴”定案,不仅是对法院司法判断的侵害,也是对受害人的司法救济缺失,难以实现司法是社会公正的最后一道防线的功能。

综上所述,我们认为,在医疗纠纷案件的审判中,法官应当对医疗事故技术鉴定结论进行实质性审查。

2.如何审判医疗事故技术鉴定结论。

法院审理医疗纠纷案件,常常面对着医学专业不懂的难题,如何对医疗事故技术鉴定结论审查与核实呢?我们认为,法官应当从运用证据证明案件事实的角度去审查鉴定的判定意见,在充分尊重医学判断规律基础上运用自己掌握的法学知识、逻辑推理和日常生活经验等,综合全案各种证据,对鉴定的评定意见进行司法事实判断和价值判断,还可以询问权威的医学专业人员,对不能同时具备科学性、客观性、法律性或不能排除合理怀疑的鉴定结论不予采信。唯如此,在医疗诉讼中的司法弱化和司法专断倾向才可解决。

1)在对医疗行为与损害结果之间有无因果关系进行审查时,应当区分必然因果关系与相当因果关系。医疗事故技术鉴定中,作为鉴定人的医学专家单纯从医学的角度围绕医疗事故的构成要件对整个医疗过程进行考量和严格的验证,往往要求医疗过失行为与人身损害结果之间存在必然的直接的因果关系,从而使医疗事故的证明标准达到了极高的科学验证标准,这实际上是哲学上的必然因果关系的判断标准。与必然因果关系的判断标准不同,法律上通常采用相当因果关系的标准。相当因果关系说认为:如果根据社会一般见解,能够确定加害行为客观上有可能导致损害后果,就可以认定二者具有因果关系。两者的根本区别在于:前者强调结果发生的“必然性”;而后者强调结果发生的“可能性”。

我们认为,法官在裁判案件时,主要是依循社会生活的共同准则,公平正义观念及善良风俗习惯和人情常理,以协调社会生活中各种利益冲突,维护社会公平与正义。相当因果关系说不要求法官对每一个案件均脱离一般人的知识经验和认识水平,去追求所谓“客观的、本质的必然联系”,只要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在的可能性,与民事诉讼高度盖然性证明标准异曲同工,相当因果关系说对于因果关系的认定已经从追求客观真实逐步向追求法律真实转变其在实务上经数十年运用,仍具有合理规范责任成立和范围的机能。采用相当因果关系说判断医疗行为和损害结果之间是否存在因果关系,无疑是一种比较诚恳、比较公平的判断方法。

2)在对医疗行为是否存在过失进行审查时,应当充分考虑医疗行为的特殊性。医疗上的过失与民法上的一般过失概念相同,均以注意义务的违反为内容,但因医疗行为之特殊性,使医疗上的过失具有一定的特点。首先,由于人体组织器官和生理机能的复杂性,许多疾病在临床表现上具有相似性,医师只能对患者病情的仔细追踪观察来不断修正自己的判断,即医学诊断无法达到绝对的确定性。其次,基于同一病情、同一诊断,常有多种不同的治疗方案,有待医师结合自己的医疗经验及医学知识加以选择。不同的选择可能会导致差异较大的后果,也就是说,医疗结果具有相当的不可预测性。不能仅因为一时诊断的失误或者治疗结果的无效,就认定医师存在过失。第三,有些疾病以现有的医疗水平成因未知,缺乏有效的诊断治疗措施,在这种情况下发生的误诊及治疗效果不佳就是正常现象,亦不能认定医师存在过失。因此,要结合医学上的一些判断标准对医疗行为的后果作出法律评价。此项标准,一般以通常医师之正常医疗技能水准及注意义务为判断基准。在具体判断医疗过失时还应考虑医疗的专门因素、地域性因素、紧急性因素、医疗尝试和“允许风险法则”等,这些因素对医疗过失判断都会产生影响。譬如,一个全国性的大医院与乡镇中的卫生院无论是医疗设施还是医务人员的技术水准方面都存在着极大的差距,不能要求一个村诊所中的医生与全国性大医院中的医生有相同的技能与注意义务,这就是地域性因素;所谓医疗的紧急性因素,是指在紧急情况下,医生对患者的病情及病状无法作详细的检查、观察、诊断,只能是尽可能排除危险、挽救患者的生命,难要求医生与平常时的注意能力等同。医学的进步,医学的进步是经过千千万万次的反复实验和多次的失败才得到的,因此,判断医方的过错,应考虑“允许风险”法则的适用。

(三)缺乏鉴定结论时医疗纠纷案件的处理

由于医疗纠纷案件涉及复杂的医学专业知识,故对医疗行为是否存在过失以及与患者的损害结果之间是否具有因果关系等问题,交由医学专家进行鉴定,有利于认定事实、分清责任,也有利于得到社会大众的认同。因此,在审理医疗纠纷案件时,人民法院应当积极行使释明权,督促当事人申请鉴定,对双方当事人都坚持不申请而确有鉴定必要的,也应依职权委托鉴定。但是,在审判实践中,由于一方当事人拒绝配合进行鉴定或者其他客观原因,不能进行鉴定或无法获得鉴定结论的情况时有发生。那么,在没有鉴定结论的情况下,法院应当如何处理相应的案件呢?我们认为,专家的鉴定结论作为一种证据,其只是辅助法官认定事实的一种依据,其并不能代替法官进行事实认定。因此,在没有鉴定结论时,法官应当通过审查、判断其他证据,结合案情作出具体的判断,在事实确实处于真伪不明的情况下,则应当根据举证责任理论判决有负担举证责任的一方承担据证不能的后果,具体分析如下:

1.虽然没有鉴定结论,但根据已有的证据,可以直接认定医疗行为有过失的,法官可以直接对该事实予以认定。医疗机构的有些注意义务并不涉及复杂的医学专业知识,是由法律直接规定的。对于违反这些义务的法律情形,有些可以直接认定医疗机构存在过错,例如,误将患者无病的器官摘除等明显违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的,又如未尽到必要的告知、说明义务及违反医疗服务职业道德,对急、重、危病人拒绝诊治而贻误救治时间的。

2.在没有鉴定结论,而且根据其他已有的证据也无法对医疗行为是否存在过错以及医疗行过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系的事实作出认定,即上述构成要件事实处于真伪不明的情况下,可以根据举证责任原理,判决由承担举证责任的医疗机构承担不利的后果。但是,如果无法进行医疗鉴定是由于患者一方主观原因所造成的情况下,则可以适用证明妨碍理论,判令由患者一方承担不利的后果。

五、医疗纠纷审判案件中若干常见争议问题的理解

(一)并发症是否为医疗机构的免责事由

在审判实践中,医学会在进行医疗事故技术鉴定时,常常以患者的损害属于并发症为由,认定医疗机构的医疗行为并不存在过错,不构成医疗事故。医疗机构也往往以此作为免责答辩的理由。那么,并发症是否当然可以作为医疗机构的免责事由呢?

根据世界公认的权威词典(Merriam-Webster词典)的解释,所谓并发症(complication),是指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的,由于原发疾病或情况,或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。从该并发症的定义可以看出,并发症的发生原因是多方面的,可能是因为原发疾病所导致,也可能是因为诊断、治疗措施所导致,还可能是因为不当的医疗行为所导致。

关于并发症问题,1987年颁布施行的《医疗事故处理办法》的第三条曾明确规定,患者发生难以避免的并发症的,不构成医疗事故。显然,根据该规定,并发症可以分为可以避免的并发症和难以避免的并发症两类。难以避免的并发症虽然不构成医疗事故,但对于可以避免的并发症,由于医疗机构的原因而没有避免的,医疗机构的医疗行为则会构成医疗事故。而2002年颁布施行的《医疗事故处理条例》第三十三条并未将并发症列为不属于医疗事故的情形之一,可见并发症并非不构成医疗事故的法定事由之一。

综上所述,我们认为,并发症是否为医疗机构的免责事由,应当具体判断,其并非医疗机构绝对的免责事由。在判断医方是否应对患者并发症的发生承担责任时,应以其是否对这种并发症的发生尽到了应尽的注意义务,而这种注意义务,则包括结果预见义务和危险回避义务两个方面。具体可以从以下几个方面分析:

1.医方是否已经预见到患者可能出现的并发症。如果应当预见而没有预见到,则说明其没有尽到结果预见义务而构成医疗过失。

2.医方是否已经将可能发生并发症的情形告知患者。如果其没有向患者或者家属告知包括并发症在内的可能的医疗风险,则可以认定其违反了告知说明义务而构成医疗过失。

3.医方是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生,即是否履行了结果回避的义务。如前所述,并发症可以分为可以避免的并发症和不能避免的并发症两类,对于前一类并发症,医方只要加以充分的注意并采取积极有效的防止措施,这类并发症是可以避免的。而对于后一类并发症,即使医方予以充分的注意并采取预防措施仍然难以避免并发症的发生。对于后一类并发症,只要医方能够证明其已经尽到了充分的注意义务,并采取了合理的预防措施,尽管最终未能避免并发症的发生,医方的医疗行为也不构成过失。

4.医方在并发症发生后,是否采取了积极的治疗措施,以防止损害结果的扩大。在并发症已经实际发生的情况下,不论这种并发症的发生是否由于医方的过失行为所致,医方均负有采取积极措施防止该损害结果进一步扩大的义务。如果医方怠于采取相应的措施的,即便其对并发症的发生没有过错,其同样应当对患者扩大的损害承担相应的赔偿责任。

(二)医方违反告知、说明义务时损害赔偿责任的承担

在医疗纠纷审判中,医方有无违反告知、说明义务以及违反说明、告知义务时应当如何承担赔偿责任等问题,既是医患双方争议的焦点,也是法官处理案件的难点。因此,加强对上述问题的研究,有十分积极的现实意义。

1.医方说明义务的分类。

从说明的机能来看,医方的说明可以分为两类:一是为了得到患者许诺的说明;二是作为医疗行为的一部分的说明。与此相对应,医方的告知说明义务也可以分为两类:一是行使自己决定权的说明义务,即说明同意义务;二是回避不良结果的说明义务,具体包括疗养指导的说明义务、劝告转院、转医的说明义务以及报告医疗经过结果的说明义务。由于医方为了回避不良后果对患者所作的各种说明,均为医疗行为的一部分,因此,医方违反该类义务的,则构成医疗过失。医方的这种不作为的医疗过失与其他作为的医疗过失并无本质的区别,故对于医方违反该类说明义务,造成患者损害的情况下,医方应当如何承担赔偿责任的问题,并无争议。因此,本文仅对说明同意义务问题进行较为深入的探讨。

2.说明同意义务的内容。

所谓说明同意义务(informed consent),又称为告知、说明义务或知情同意义务,是指医生在对患者进行手术等医疗行为时,首先应当向患者提出医疗处置方案,并就有关风险和其他可以考虑的措施等作出详细的说明,在此基础上取得患者的同意。关于医务人员的说明同意义务,我国有多部法律、法规及部门规章作出明确的规定。《医疗机构管理条例》第三十三条规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”《中华人民共和国执业医师法》第二十六条规定:“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”《医疗事故处理条例》第十一条规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。”此外,《计划生育技术服务管理条例》第三条规定: “公民享有避孕方法的知情选择权。国家保障公民获得适宜的计划生育技术服务的权利。”《医疗美容服务管理办法》第二十条规定:“执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或亲属书面告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项等,并取得就医者本人或监护人的签字同意。未经监护人同意,不得为无行为能力或者限制行为能力人实施医疗美容项目。”

我们认为,从现有的法律、法规来看,医方的说明同意义务的具体内容如下:

1)医方应取得患方知情同意的范围包括手术、特殊检查和特殊治疗。法律之所以明确要求医方在进行手术、特殊检查和特殊治疗时要对患者或家属进行说明并取得同意,是因为这些医疗行为均具有侵袭性的特点。

2)医方应当向患方告知、说明的内容包括病情、医疗措施及医疗风险等。需要说明的是,在存在可替代的诊疗措施的情况下,医方应当向患方告知、说明关于可替代的诊疗措施的信息,具体包括是否存在替代的诊疗措施,可替代诊疗措施的性质和具体实施方法、预期诊疗效果以及与预期诊疗措施的比较,可替代诊疗措施伴随的危险性以及与预定诊疗措施的比较等。

3)医方告知、说明的程度应以在医方充分说明的基础上患方作出有效同意为必要。应该注意的是,医方告知、说明的重点并不在于患方在手术同意书上签字,而在于通过医方充分的告知和说明,让患方了解手术的内容、手术的风险及可替代性治疗方案或不手术的后果等。虽然患方签署了同意书,但如果医方没有充分告知、说明上述事项的,也构成告知说明义务的违反。

2.违反说明同意义务的法律后果。

医方违反说明同意义务的情况下,应当承担何种法律后果,是一个极具争议的问题。以日本为例,大体有四种处理方法。

1)“同意无效论”者认为,因为侵袭性的医疗行为的实施具有违法性,而患者的同意是违法性的阻却事由,故为了使患者对医疗行为的同意具有法律上的效力,医方必须向患者做充分说明。如果医方的说明不充分,就可以认定患者的同意无效,而患者的同意无效时,医疗行为当然就是违法行为。既然医疗行为是违法行为,则医方当然应当对违法的医疗行为造成的所有损害承担赔偿责任。

2)“注意义务违反论”者认为,医方违反说明义务的情况下,是否需要对患者的损害承担赔偿责任,要看医方的不作为是否与患者的损害之间存在因果关系。如果两者之间存在因果关系,则医方应当对患者的损害负赔偿责任;反之,如果两者之间不存在因果关系,医方就不必对患者的损害承担赔偿责任。

3)“精神损害抚慰金说”者认为,患者参加医疗中的意思决定的机会被剥夺也是一种“损害”,因此,只要医方没有履行相应的说明义务,使得患者丧失了相应的意思决定的机会的,患者就能够以“参加医疗中意思决定的机会被剥夺的精神损害”要求精神损害抚慰金赔偿。

4)“全损害赔偿说”者则认为,对说明义务违反的事实因果关系和损害应当作如下处理:

首先,如果医方实施了适当说明,患者是否会作出不同的意思决定,即与实际已经作出的意思决定不同的意思决定。

其次,如果能够认定患者会作出不同的意思决定,则接着分析根据这一意思决定,大概产生怎样的结果。

最后,将患者作出不同意思决定大概产生的后果与现实已经发生的结果进行比较:

①如果能够认定两者之间存在实际利益上的差异,即患者作出不同意思决定时将产生的利益大于现实已经发生结果的利益,或者反过来说,现实已经发生的不利益大于患者作出不同意思决定时将产生的不利益,则应该按照通常医疗事故损害赔偿的赔偿范围处理。

②如果不能认定两者之间存在实际利益上的差异,或者不能认定如果适当说明患者就会不同意手术等医疗行为,则应该以患者自己决定的机会被剥夺为由肯定精神损害赔偿。

上述四种观点中,“全损害赔偿说”是日本的通说观点。我们认为,“全损害赔偿说”的具体处理方法对我们有积极的借鉴价值。但应当注意的是,损害赔偿以填补损害为原则,没有损害自然不存在赔偿的问题。因此,我们认为,在患者作出不同意思决定时将产生的利益或损害与现实已经发生结果的利益或损害之间没有差额的情况下,仍允许患者以“意思决定的机会被剥夺”为由获得精神损害赔偿的做法是不妥当的。以医方没有告知可替代手术治疗方案的情形为例,医方虽然违反了说明义务,但如果手术的实际结果比患者可选择手术的可能效果相比,两者之间并不存在差异,或实际效果比作出不同选择可能产生的结果还要好,则可认为患者并未遭受损害,医方不必承担赔偿责任。

六、和谐医患关系构建的保障机制

(一)多元化医疗纠纷解决机制的构建

以和平的方式解决医疗纠纷,避免医疗纠纷的激化,是构建和谐医患关系的本质要求。我们认为,重点应该是进一步强化医疗纠纷审判工作,完善医疗纠纷调解机制,构建多元化的医疗纠纷解决机制。

1.强化医疗立法及医疗审判工作。

1)完善立法,解决医疗纠纷审判中存在的法律适用相互矛盾的现象。如前所述,现在我国医疗纠纷审判中存在损害赔偿标准不一致的问题,导致出现了构成医疗事故的承担的赔偿责任较轻,而虽然不构成医疗事故但存在医疗过失时承担的赔偿责任反而较重的不合理现象。该问题的存在,一方面增加了法官适用法律的难度;另一方面也使得法院判决的权威性受到影响,当事人难以服判息讼。我们认为,要想从根本上解决法律适用不统一的问题,应当通过完善立法的方式解决。据了解,《医疗事故处理法》已经纳入2007年全国人大常委会的立法规划。我们有理由相信,该法的制定和施行,将会从根本上解决上述审判实践中存在的问题。

2)完善医疗事故技术鉴定体制,将医疗事故技术鉴定纳入司法鉴定体系。首先,改变现行的按照行政区划确定医疗事故技术鉴定组织的医疗鉴定体制,并取消医疗鉴定机构的层级划分,允许双方协商或者由法院委托进行异地鉴定。只有这样,才能使医疗鉴定机构最大可能地保持中立性,使消除患者及其家属对相应鉴定结论的不信任。

其次,完善鉴定人员出庭作证制度。在当事人对医疗事故技术鉴定结论有异议时,法院可以通知相关的鉴定人员出庭接受质证。鉴定人员应当出庭接受质证,虽然法律已经有明确的规定,但在审判实践中,鉴定人员基本上都拒绝出庭接受质证。对于当事人提出的异议,他们往往是以书面的方式作出答复,或者由法官以调查取证的方式要求其作出回答。实际上,上述两种方式均不属于真正意义上的质证,无法起到真正的质证功能,严重损害了当事人进行质证的权利,也使得法官难以对相应的鉴定结论的真实性、合法性和关联性作出正确的判断。

3)专业化医疗纠纷审判机构的构建。医疗纠纷审判之所以成为民事审判工作的难点,主要原因之一在于,医疗纠纷审判涉及专业性极强的医疗行为,如果法官没有一定的医学知识,很难对事实作出认定及对医疗机构是否应当承担责任作出判断。虽然医疗事故技术鉴定结论可以在很大程度上帮助法官认定事实和判断责任的构成,但正如前文所述,医疗事故技术鉴定结论作为一种证据,法官要在审查核实的前提下才能作为定案的依据。显然,要想正确的审查核实医疗事故技术鉴定结论这种专业性极强的证据,如果缺乏了一定的医学知识,也是不可想象的。

为了解决医疗纠纷审判需要医学专业知识,而绝大多数法官缺乏医学专业知识的矛盾,我们认为,可以考虑选择哪些有一定医学知识或者有志于学习、研究医学知识的法官成立医疗纠纷专业合议庭,由他们专门负责医疗纠纷的审判工作。我们相信,医疗纠纷审判专业合议庭的建立,将会对医疗纠纷审判工作产生积极的推动作用。

2.多元化的医疗纠纷调解机制的构建。

医疗纠纷的解决,是各国普遍面临的一个难题。各国在努力通过法院的审判来解决医疗纠纷案件的同时,均积极探索医疗纠纷的诉讼外纠纷解决机制(ADR),力求医疗纠纷能够公正、高效的解决。例如,在美国,由各州的医师协会和保险公司相互协力,创建了医疗纠纷处理机构。在医疗纠纷发生后,患者提起诉讼前的一段时间内,由该医疗纠纷处理机构所聘请的专家组成的审查会采取任意的或者强制的方式,对该医疗纠纷是否有必要向法院提交等问题进行事前的研究。又如,在德国,也有由各州医师协会和保险公司合作成立的,为了及时解决医疗纠纷的调解机关和鉴定机构。

应该说,我国早已经构建了医疗纠纷的诉讼外解决机制,例如,《医疗事故处理条例》明确规定,卫生行政部门有权组织医疗事故争议双方进行协商和调解。此外,根据《人民调解委员会组织条例》的规定,人民调解委员会是调解民间纠纷的群众性组织,它不但可以根据当事人的申请调解,也可以主动介入调解。既然医疗纠纷是一种民间纠纷,人民调解委员会当然可以根据当事人的申请调解,而且可以主动介入调解。

但是,由于人民调解委员会的调解人员对医疗专业不了解,很难介入医疗纠纷的处理,故医疗纠纷通过人民调解委员会调解的十分鲜见。虽然卫生行政部门掌握着各种资源,具备进行医疗纠纷调解的各种条件,但由于没有法律上主动介入调解的理由、调解的范围仅仅限于医疗事故及医疗卫生机构对让卫生行政部门参与处理医疗纠纷存在着“心理障碍”等因素的影响,使得卫生行政部门在医疗纠纷解决方面也难以发挥重要的作用。通过以上的分析可知,我国虽然也建立了包括行政调解、人民调解在内的诉讼外调解制度,但由于制度设计方面存在重大缺陷,无法发挥其应有的功能,实现其应起的作用,因此,有必要对现行的诉讼外调解制度进行改革。我们认为,结合我国的国情并结合其他国家、地区的实践经验,应当建立法院附设调解制度,实现替代性纠纷解决方式与审判制度之间的互动与协调,使各种纠纷解决方式能够形成一种合力,使得纠纷能够更有效、更彻底的解决,从而实现社会的稳定与和谐。

1)建立专门的医疗纠纷调解机构。针对医疗纠纷专业性较强,普通的调解人员无法胜任该类纠纷调解工作的现实情况,调解员应当由医师、律师和退休的法官等司法人员组成。

2)建议将该专门调解机构附设于法院,实现人民调解与诉讼程序的对接。建议建立强制调解制度,对于医疗纠纷案件,应当先行由该调解机构进行调解,调解不成的,才启动诉讼程序。以便使诉讼外调解制度能够真正成为分流案件的有效纠纷解决方式,充分发挥诉讼外调解这一替代纠纷解决方法的屏风功能。

3)建立法院对该调解机构的指导和监督,有条件的赋予当事人通过该调解机构达成的调解协议(或和解协议)以强制执行力,增强调解协议的法律效力。

(二)医疗纠纷预防机制的构建

构建多元化的医疗纠纷解决机制,虽然有利于医疗纠纷的解决,但任何一个事后的救济模式对于问题的解决,只具有消极意义,而不具有积极的意义,因此,要想真正解决医疗纠纷,乃在于事前预防、消弭纷争。只有积极的预防医疗纠纷,才可能真正的构建和谐的医患关系。为了预防医患纠纷,构建和谐医患关系,应当采取综合性的措施,不断化解上述造成医患关系紧张的因素,增加医患关系中的和谐因素。在这一方面,政府负有重要的责任。具体而言,应当从以下几个方面作出努力。

1.深化医药卫生管理体制机制改革,逐步消除医生与患者之间的经济利益冲突。推进医疗卫生事业的科学发展,扩大医疗服务供给,缓解医患双方的供需矛盾。

2.加强对医务人员的医德教育,忠诚为患者服务,加强医疗服务的监管,规范医护人员的医疗行为,加强医患双方之间沟通和交流。从医疗纠纷审判中所反映的情况来看,我们认为,卫生行政部门及医疗机构至少应当从以下两个方面加强管理。

1)规范病历书写。近年来,我们在审理医疗纠纷案件中,发现部分医疗机构存在病历书写不符合规范的问题,主要表现在三个方面:一是病历记录不客观,甚至涂改病历;二是病历书写过于简单;三是病历中未体现必要的告知、说明。病历是医疗纠纷案件中的重要证据,也是医疗事故技术鉴定的主要依据之一。上述病历书写中出现的问题不仅引起患方因对病历资料的真实性产生质疑而拒绝配合医疗事故技术鉴定,加大了人民法院审理此类案件的难度,同时还使医疗机构在诉讼中处于不利的地位,也激化了医患之间的矛盾。因此,规范病历的书写,将对缓解当前愈演愈烈的医患矛盾,构建和谐的医疗服务秩序,以及人民法院正确审理医疗纠纷案件发挥积极作用。

2)医方应当正确履行告知说明义务,加强与患者的沟通和交流。对患者及家属进行告知说明具有多方面的积极意义,既充分保障了患者的自我决定权,又使患者能够理解、接纳和自觉承担具体诊疗措施的利害得失以及存在的风险,可以避免因对医疗行为的过度期待而产生的医患纠纷。然而,我们在审判实践中发现,许多医疗纠纷案件中的手术同意书采用格式化打印文书,未体现出个案的特点及着重对严重并发症的说明,不能反映出医院已经尽到了必要的告知、说明义务;一些手术同意书中采用打钩式的风险告知,而每一项打钩的风险告知后又没有让患方签名,双方出现纠纷时,医方难以证明是术前已告知还是术后添加的,容易使矛盾激化,也不利于医方的举证。

3.完善基本医疗保障制度、建立医疗意外补偿制度、完善社会救助制度。要想构建和谐的医患关系,就必须要让老百姓看得起病,要让老百姓并不会在发生药品不良反应等医疗意外的情况下陷入生活的贫困。而要达到上述目标,就必须进一步完善我们的基本医疗保障制度,并建立医疗意外补偿制度。此外,我们还要完善社会救济制度。需要特别说明的是,20071226,卫生部部长陈竺在第十届全国人民代表大会常务委员会第三十一次会议上所作的《国务院关于城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品安全监管情况的报告》中明确指出:我国将加快多层次医疗保障体系建设。到2008年底,新型农村合作医疗基本覆盖到所有农村,并逐步提高筹资水平和报销比例,减轻个人负担。到2010年底,城镇职工基本医疗保险覆盖所有城镇从业人员,城镇居民基本医疗保险全面推开。完善城乡医疗救助制度,对困难人群提供补助,筑牢医疗保障基础。积极发展商业健康保险,满足群众不同层次的医疗服务需求。我们相信,随着我国多层次医疗保障体系的建设,我国最终会构建一个和谐的医患关系。

4.建立强制责任保险制度。 早在1999年我国的保险市场就已推出医疗责任险,但这类险种在市场上的推广并不理想,总的来说,我国医疗责任保险目前是处于医院不积极投保、保险公司谨慎观望的两难境地。至于其主要原因,有学者将其归纳为四点:一是法律或法规对医疗责任的要求不严;二是保险业务的数据缺乏;三是开拓医疗责任保险的人才缺乏;四是医疗体制改革缓慢妨碍了医疗责任保险的发展。罗向明:《建立强制医疗责任保险适应医疗体制改革》,载《经济导刊》,2005年第10期。 我们认为,应当借鉴建立机动车交通事故责任强制保险(简称交强险)的经验,建立医疗责任强制保险制度。交强险制度从200671正式实行以来,虽然由于存在保费过高、责任限额过低等问题而备受指责,但其在保护受害者的合法权益、减少交通事故损害纠纷方面的作用是不容置疑的。我们认为,虽然建立医疗责任强制保险制度会面临许多困难,也不能彻底解决医疗纠纷,但是,该制度必将为和谐医患关系的构建起到非常积极的作用。值得说明的是,我国许多地方已经在该方面进行了有益的探索。200411月北京市卫生局出台了《关于北京市实施医疗责任保险的意见》,规定从200511,北京市所有非营利性医院开始统一实施医疗责任保险。《关于北京市实施医疗责任保险的意见》明确指出,医疗责任保险是指医疗机构与保险公司双方合作开展的医疗执业责任保险业务,是分担医疗机构执业过程中医疗过失纠纷处理与赔偿风险的一种社会承担机制;其保费由医疗机构和医护人员共同缴纳并遵循“高风险高保费,低风险低保费”的原则。

最后,我们认为,和谐医患关系的构建,同样需要患者及家属的积极配合和参与。因此,应当加强医疗卫生知识宣传教育,引导患者正确认识医疗服务的特点和规律,尊重医生的辛勤劳动,学会用法律维护权益,理性处理可能出现的医疗纠纷,自觉维护医疗服务秩序。

七、结语

和谐医患关系的构建,既要加强政府职能,从源头上消除各种造成医患关系紧张的不利因素,又要构建多元的医疗纠纷解决机制,使得医疗纠纷能够公正、高效的得到化解。和谐医患关系的构建,是一个复杂的系统工程,应当以医疗体制改革为主导,以医疗机构为主体,卫生行政部门、医疗鉴定机构、保险公司等相关职能部门乃至新闻媒体与人民法院的协同努力。在本文即将完成之际,卫生部陈竺部长受国务院的委托,在第十届全国人民代表大会常务委员会第三十一次会议上作了《国务院关于城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品安全监管情况的报告》,该报告为我们勾画出我国深化医药卫生体制改革的蓝图。我们有理由相信,随着我国医药卫生体制改革的不断深化,“建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务,促进人人享有基本医疗卫生服务”这一医药卫生体制改革总体目标的实现,我国的医疗纠纷将越来越少。而随着我国医疗法律、法规的不断完善,医疗纠纷案件审判水平的不断提高,多元化纠纷解决机制的构建,医患之间发生纠纷后,该纠纷也可以得到更为公正、及时的解决。总之,在医疗纠纷的事前预防与事后救济全面强化的将来,我们的医患关系必将会越来越和谐。

 

课题组组长:余明永

      员:刘治家      赵盛和

    人:赵盛和

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