故意工伤赔偿协议书

  发布时间:2017-05-15 08:13:43 点击数:

工伤赔偿协议书

 

  甲方: 东莞xxxx模具有限公司,法定代表人xxx

乙方:      ,身份证号: 

       

乙方系甲方公司员工,月平均工资为3700元。201742日,因乙方原因(故意)导致乙方手指受伤,现经双方友好协商,甲乙双方就该事宜达成以下协议:

一、签署本协议后甲方协助乙方申请劳动能力鉴定,并在劳动能力鉴定结论书后作出后协助乙方向社保部门申领工伤赔偿;

二、除社保部门的工伤赔偿外,乙方自愿放弃基于本次伤害所产生的其他权利本协议签署后乙方不得就本次受伤事宜再追究甲方任何责任;

  如日后双方解除劳动关系,乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后因本次伤害事故所享有仲裁、诉讼的权利。

  六、本协议一式两份,自双方签章之日起生效。

   

  甲方:              乙方:

     年 月 日           年 月 日

 

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